1인가구 공동체 공동부엌 지원사업

신청서식

□ 서식-1 신청서

□ 서식-2 계획서

□ 서식-3 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서

경기도마을공동체지원센터

(전략사업팀)

[서식1]

1인가구 공동체 공동부엌 지원사업 신청서				접수번호	※기입하지 않음
공동체명	사업 선정시 신청 모임명의의 고유번호증 발급 예정이므로 참여 모임 전체를 대표할 수 있는 이름으로 기재 요망
사업대상지 (소 재 지)	본 사업의 대상 마을의 범위 (예시) 의정부시 신곡1동, 화성시 팔탄면 구장리 등
대 표 자 성 명		대표자 연락처
		대표자 주소
활 동 가 성 명		활동가 연락처
		활동가 e-mail
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 『1인가구 공동체 공동부엌 지원사업』 을 신청합니다. 2023 년 월 일 대표자 : (서명/날인)
<첨부서류> 1. 신청서 1부. 2. 계획서 1부. 3. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서 1부. 경기도마을공동체지원센터장 귀하

[서식 2] 1인가구 공동체 공동부엌 지원사업 계획서

1. 사업의 목적 및 필요성

목적
필요성

2. 추진계획

사 업 명	일 정	세 부 내 용
세부사업		※ 공동체 사업진행을 위한 참여자․ 참여조직간 역할 및 실행전략 등
		※ 공동체 사업 목표, 일정, 장소, 방법, 효과 필수기재
		※ 서식은 추진계획에 맞게 변경해서 작성할 수 있음
세부사업
세부사업

□ 예산계획                                                         (단위: 원)

항목	내 역
비목	산출기초	금액	비율	비고
홍보, 인쇄비	현수막 40,000원×2개
소모성 물품 구입	물품(식재료 제외) 10,000원×10명×3식
임차비
강사비	1급(2시간) 350,000원×3명×1회
활동비	11,000원×5시간×2×7개월			20%이내
식재료비	식재료비 20,000원×10명×15회
공연비
합계		총 원
※ 비목별 예산편성 기준 참조 후 작성 바랍니다.

1인가구 공동체 공동부엌 세부사업 실행계획서

※아래내용은 예시입니다. 예시를 참고하시어 작성해 주세요.

1		(세부사업명) 맛도 잡고 건강도 잡는 쿠킹클래스

□ 사업개요

○ 대  상 : 1인가구 공동체 ooo의 구성원 등

○ 내  용 : 1인가구를 위한 건강한 요리 레시피 교육을 통한 흥미유발 및 식생활 개선

○ 기  간 : 2023. 04. ~ 11.

□ 추진목표 및 방향

○ 건강한 조리법을 습득하여 영양가 있는 식단을 구성하고 식생활을 개선할 수 있도록

교육 제공

○ 기획회의를 통해 구성원이 필요로 하는 교육 커리큘럼 수립

□ 추진일정

일 정	내 용	비고
4월 ~ 5월	▪ 교육 커리큘럼 기획회의(메뉴 선정 등) ▪ 세부 일정 수립 ▪ 강사 선정 등
5월 ~ 10월	▪ 쿠킹 클래스 교육 운영
11월	▪ 평가 및 성과 공유

□ 추진내용 및 방법

○ 교육 커리큘럼 기획회의

- 회의를 통해 구성원이 필요로 하는 메뉴를 선정

- 교육을 희망하는 시간대와 강사 등 세부 계획 수립

○ 교육 운영

- 회의를 바탕으로 기획한 교육 커리큘럼 공유

- 강사 섭외를 통한 쿠킹 클래스 운영

- 식단 구성 및 공유

○ 평가 및 성과 공유

- 교육 운영의 잘된 점 및 아쉬운 점 등 소회 나눔

- 차년도 사업계획 반영을 위한 의견 수렴

□ 참가자 역할분담

연번	참가자	역할	비고
1
2
3
4

□ 세부사업 소요예산                                              (단위: 원)

세부사업명	내 역
	비목	산출기초	금액
	홍보, 인쇄비	현수막 40,000원×2개
	소모성 물품 구입	물품(식재료 제외) 10,000원×10명×3식
	강사비	1급(2시간) 350,000원×3명×1회
합계		총 원
※ 비목별 예산편성 기준 참조 후 작성 바랍니다.

3. 모임 소개

모임 소개
모임구성 현황 (가족으로 구성불가)	모임명
	대표자명		휴대폰
			이메일
	주소
		※ 도로명 주소(새주소)
	구성원수	총 명 (남 명, 여 명 )
모임소개	※자세히 기재해주세요.
모임 주요 활동이력	※내·외부 활동 내용을 간략히 기재해주세요(해당 있을시)
이전 사업비 운영 내역	※ 정부지원 등으로 추진한 과거 사업실행 실적을 기입해주세요.(해당 있을시) (예) 행정자치부, 활동가네트워크 지원, 2012.6～9, 지원액 300백만원

4. 주민참여 서명부

구분	구성원 인적사항			1인가구 여부	자필 서명 ▢ 개인정보 수집 ·이용에 동의함.
	성명	주소	연 락 처
	생년월일
1	※홍길동	의정부시 청사로5번길 8-7, 201	010-1111-1112	o,x	※ 자필 서명
	89.01.22
2	심청이
	81.08.12
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 개인정보 수집 목적 : 2023년 1인가구공동체 공동부엌 지원사업 관련(심사, 멘토링 등) 활용(개인정보를 수집하여 이용목적 이외에 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

[서식 3]

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 개인정보 수집 및 이용

경기도마을공동체지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『1인가구 공동체 공동부엌 지원사업』의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 센터의 지원사업 담당 부서

○ 개인정보의 이용 목적

- 지원사업 사업제안자의 기초자료를 확보, 여행자 보험 가입 등 원활한 사업 추진을 위함

○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

■ 제 3자 정보 제공 동의

경기도마을공동체지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『1인가구 공동체 공동부엌 지원사업』 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 센터가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

○ 사업관련 전문가

- 센터에서 본 사업 추진에 인력이 필요하거나 현장파견이 가능하다고 판단하는 전문인력

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

□ 동의함                  □ 동의하지않음

2023 년     월      일

신  청  자 :                     (서명)

경기도마을공동체지원센터장 귀하