제출서류 체크리스트

경기도사회적경제원에서 주관하는 『2025년 마을기업 지역특화사업』에 지원하시는 컨소시엄은 아래 체크리스트에 따라 제출서류를 확인하시어 해당서류가 누락 없이 준비되었는지 확인하신 후 아래의 순서대로 제출하여 주시기 바랍니다.

번호	제출서류	비 고		확인
1	사업신청서	[서식1]	주관기관(기업) 각 1부	▢
2	지역문제 해결 제안서	[서식2]		▢
3	주관기관(기업) 현황	[서식3]		▢
4	개인 및 기업정보 수집□이용□활용 동의서	[서식4]		▢
5	기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집 □ 이용 동의서	[서식5]		▢
6	기업의 법 위반 사실(부존재) 여부 확약서	[서식6]		▢
7	법인 등기부 등본[말소 포함], 고유번호증, 비영리 민간단체 등록증 중 1부			▢
8	사업자등록증 1부	-		▢
9	지방세, 국세 완납증명서 각 1부	-		▢
10	재무제표(2024년) 1부 ※ 2025년도에 설립한 경우, 가 결산한 재무제표 제출	-		▢
11	기타 가점사항(협약서 등)	해당 시		▢

☞ 지원 서류(1~11)를 스캔(PDF)하시어 경기도사회적경제원 홈페이지(www.gsic.or.kr)  회원가입 후 신청해주시기 바랍니다.

※ 2025. 3. 28.(금) 17:00 접수 마감 시간 도착분까지 유효함

[서식 1] 사업신청서 (회색 음영 기재된 내용은 이해를 돕기 위한 예시로 제출 때 모두 삭제 후 내용 작성함)

『2025년 마을기업 지역특화사업』 신청서

신청기관 (주관기관)	기관(기업)명			대표자
	소재지			전화번호
프로젝트명
신청 분야	□ 농산어촌형 □ 도농복합형 □ 자유제시형 □ 북부사회문제해결형
프로젝트 목 적	○ ○
프로젝트 내 용	○ 개요만 작성 ○
컨소시엄 기 관	- 대표기관을 제외하고 참여기관 모두 기재
전담 실무자	○ 성 명:
	○ 휴 대 폰:
	○ 이 메 일:
사업비	사업비	보조금			자부담(10% 필수)
	33,000 천원( %) *최소 지원금 기준으로 작성	30,000 천원( %)			3,000 천원( %)
	※ 최종심사 결과에 따라 컨소시엄별 사업개발비가 차등지원되므로 변경가능성 있음
위와 같이 『2025년 마을기업 지역특화사업』을 신청합니다. 2025년 월 일 주관기관 :_________________ 대표자 : (인) 경기도사회적경제원장 귀하

[서식 2] 지역문제 해결 제안서 (회색 음영으로 기재 된 내용은 이해를 돕기 위한 예시로, 제출 때 모두 삭제 요청)

『2025년 마을기업 지역특화사업』

지역문제 해결 제안서

【 라운드테이블이란? 】

∘ (정   의) 경기도내 지역(마을)문제를 해결하고자 하는 이해관계자가 모여서 각자 보유한 기술과 아이디어를 공유하고 협업 방안을 논의하여, 해결방안을 실행할 수 있도록 연계하는 프로그램

∘ (신청분야) ① 농산어촌형(돌봄/교육/편의) ② 도농복합형(교류/격차해소) ③ 자유제시형(공동마케팅)

④ 북부사회문제해결형(지역소멸/고령화 등)

∘ (주요내용)

지역문제 해결제안	▶	사전 라운드테이블(3회)	▶	사후 라운드테이블(2회)
지역문제 해결제안서 제출		사전문제 정의 > 지역자원 조사 > 협력관계 구축		프로젝트 구조화 > 사업실행계획서 도출
제안서 제출자 대상		의제심사 합격자 대상		최종심사 합격자 대상

※ 컨소시엄 구성원은 사전 라운드테이블에 필수참여 하여야 함

문제해결 유형	□ 지역균형발전 □ 사회서비스 개선 □ 환경개선 및 자원순환 □ 일자리창출 □ 교육/문화지원 □ 돌봄개선 □ 네트워크 구축 □ 기타
사업화 대상 (수요자)	□ 아동·청소년 □ 청년 □ 노인 □ 장애인 □ 다문화가정 □ 저소득층 □기타
현황 및 문제점	* 마을문제 현황 및 원인, 선정이유, 피해 등을 작성. 다른 지역과 비교하였을 때 지역 상황의 특성 등을 데이터 기반으로 작성(필요시 별도 자료첨부 가능) • (마을문제 현황) • (문제점) - (원인) - (세부내용) • (마을문제 선정 이유) 마을주민들의 피해 및 불편사항 등
문제해결 아이디어	* 본 사업으로 기대되는 마을문제의 해결·개선방안의 아이디어 제시(서비스 제공, 제품개발 등) •
문제해결 목 표	* 위 문제를 통한 성과목표(사업량) 작성(~서비스를 제공하여, 지역 독거노인 00가구*00회, 아침간편식 메뉴 00종 개발, 돌봄협의체 구성 1건, 주민수요조사 000명 등) •
이해관계자	* 문제해결 추진에 관계되거나 추진사업 목표 달성에 기여하는 주민, 지역커뮤니티, 관계부처 및 기관, 사회단체, 기업 등 이해관계자 작성
문제해결 역 량	* 위 문제를 해결할 우리 조직(주관기관)의 역량 작성(인적역량, 전문성, 자원 등) •
지자체 연계 가능성	* 본 프로젝트 수행 과정 또는 결과물로 지자체의 문제해결 참여 가능여부 및 중앙부처, 교육청, 지자체의 연계 가능한 정책사업 등 •
기대효과	* (지역사회 기여, 마을기업의 마을관계망 및 협업체계 확대등 기재) •

[서식 3] 주관기관(기업) 현황 * 최대 2페이지 이내 작성

(회색 음영으로 기재 된 내용은 이해를 돕기 위한 예시로, 제출 때 모두 삭제 요청)

주관기관(기업) 현황

대표기관

(기업)명

대 표 자

조직형태

□ 마을기업(필수)  □ (예비)사회적기업 □ (사회적)협동조합 □ 자활기업

조직현황

회원수/조합원수

(해당사항만 기재)

직원 수

(해당사항만 기재)

설립목적

주요연혁

- 10줄 이내로 간략하게 기재

ex) 1900.00.00. 설립

주요

사업내용

및 성과

○ 신뢰형성을 통한 네트워크 환경 조성

○ 지역 문제해결, 지역사회 공헌, 지역 협의체 구성 등

○ 경제적 성과(매출, 영업, 고용 등) 등

컨소시엄

구성계획

○ 컨소시엄 내 주관기관의 역할, 역량, 자원연계 효과 등 기재

○

< 컨소시엄 구성(계획)표 >

구분	기업(기관)명	주요역할	비고
사회적기업
사회적협동조합
공공기관
주민자치조직

최근 2년간 보조금

지원사업

참여내역

(정부, 지자체, 공공기관 등)

사업기간

사  업  명

지원금액

지원기관

비고

[서식 4] 개인 및 기업정보 수집·이용·활용 등 제3자 제공 동의서

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ활용 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2025년 마을기업 지역특화사업」 심사 및 사업실행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서(경기도) 등
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	수행사업 심사 및 요청자료제출
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

※ 개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년      월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[서식 5] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관: 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	ㆍ(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ㆍ(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ㆍ(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ㆍ(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2025년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[서식 6] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당 )

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없 음	위반사실 있 음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동 의	부 동 의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년이내 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장 귀하

[별첨1] 사업비 인정/불인정 기준

사업비 불인정 공통기준
• 협약 기간 이전 또는 협약 기간 종료 후 집행한 금액 • 사업수행과 직접 관련이 없거나 증빙서류가 미비한 집행 금액 • 사업비 카드 또는 계좌이체로 집행하지 않는 금액 • 승인을 받지 않고 집행하였거나 기준 된 범위를 초과하여 사용한 금액 • 사업에 참여하지 않은 인력에게 지급한 금액 • 환급받을 수 있는 관세, 부가가치세 등 금액을 집행 금액으로 포함한 경우 해당 금액 • 사업자 등록번호가 다르더라도 동일법인 내 사업장 간 사업비 집행을 한 경우 • 수행기업이 법인격으로 분리되어 있으나, 인적․물적 구분이 명확하지 않은 기업 간 사업비 집행을 한 경우 • 지원기관 및 지정 회계법인의 증빙서류 제출 요청에 불응한 경우 • 예산책임자의 결재를 득하지 아니한 경우
목	세목	내용
인건비	전담인력비	보수 및 일용임금	총 사업비 20% 이하
		• 참여 인력을 근거 없이 변경한 후 지급한 금액 • 개인별 참여율 100%를 초과하여 지급한 금액이 있을 때 그 차액 • 참여 인력 개인별 계좌로 이체하지 않은 금액
사업 운영비	일반 수용비	사무용품 및 소모성 물품 구입비, 안내·홍보물 등 제작비, 소모성 물품 구입비, 회의비, 공고료 및 광고료, 전문가 활용비(강사 및 컨설팅비)	사무용품 및 소모성 물품 구입비 3%, 회의비 10% 이하
		• 신문구독료, 세차비, 차량 정비 및 보험료, 피복비, 주유비, 범칙금, 과태료 등 개인 또는 기업운영비 성격의 경비 • 사업과 직접 관련 없는 인쇄물‧유인비‧안내‧홍보 제작 등 • 전자세금 계산서 허위 발행으로 처리한 사업비 • 전문가 활용에 관한 결과 보고 내용이 불충분할 경우
	임차료	임대차계약에 의한 토지, 건물, 시설, 장비, 물품 등의 임차료	총 사업비 20% 이하
		• 수행계획서에 명시하지 않은 경우 • 내부 보유 장비·시설·공간에 대한 임차료(허위 사용 등)
	재료비	제품생산에 소비되는 각종 재료비용	총 사업비 20% 이하
		• 수행계획서에 구체적으로 명시하지 않은 비용
	국내여비	• 실비에 의한 국내여비 처리 시 신청금액보다 부족한 증명자료를 구비 한 경우 • 국내 출장(출장비에 식대가 포함된 경우) 중 회의비 식대를 사용한 경우 해당 식대 • 참여인력 외 출장 여비 • 사업장 소재 시·군 내 여비, 시내 교통비(지하철, 버스, 택시 등), 교통카드 충전비 ※ 계획에 따른 출장시 KTX, 항공, 시외버스 등 일반석 이동 수단에만 인정	-
	연구개발비	전산개발비, 시험연구비 등 사업 고도화를 위해 필요한 각종 연구개발비	-
	무형자산 취득비	사업계획서 상의 아이템과 직접 관련있는 지식재산권 등의 출원·등록관련 비용	-
	외주용역비	자체적으로 시제품을 완성할 수 없는 경우, 용역 계약을 통하여 일부 공정에 대한 외부업체에 의뢰하여 제작하고, 이에 대한 대가를 지급하는 비용	총 사업비 40% 이하
	기타	• 자산취득성을 일체 불가	-

※ 최종사업계획서에 따라 사업운영비 세부 비목 및 비율은 세부사업 지침에 따라 변경될 수 있음.

[별첨2] 협력 협약서(안) ※ 최종 심사 전까지 제출 시, 가점(10점) 부여

『 』추진 협력 협약서 「 사업」 컨소시엄 과 경기도 000시(군) 00과는 주민의 삶의 질을 향상하고 더불어 살아가는 공동체 조성을 목적으로 경기도사회적경제원의 지원 사업인 「 사업」의 효과적인 추진을 위해 상호 협력할 것을 협약합니다. 제1조[목적] 본 협약은 000 지역내 「 사업」의 원활하고 효과적인 수행과 마을 문제해결 비즈니스 모델 발굴 및 실행을 위해 상호 간 유기적인 협조체계 구축을 목적으로 한다. 제2조[협약내용] 각 기관은 제1조의 목적을 달성하기 위하여 다음 각호의 사항에 대하여 상호 협력하기로 하며 그 구체적인 내용과 방법은 상호 협의로 정한다. 1. 00시(군)는 본 사업에서 발굴된 마을문제 해결 기반 검증된 제품 및 서비스가 정책사업과 연계되도록 적극 협력한다. 2. 컨소시엄은 지역 네트워크 및 자원을 활용 사업추진 및 실행 등을 책임 있게 추진한다. 제3조[비밀유지] 각 기관은 상호협력을 수행하면서 취득한 타 기관의 업무 내용 중 비밀 유지를 요하는 사항에 대해 각 기관의 합의 없이 공개할 수 없다. 제4조[협약효력] 이 협약서의 효력은 서명한 날로부터 효력이 발생하며 본 사업 종료시까지 유효하다. 단 협약 기간 만료 전에 해지를 원하는 기관은 1개월 전에 서면으로 해지를 통보하고 각 당사자가 합의해 해지를 결정한다. 제5조[기타] 본 협약서에 명시되지 않은 세부 사항은 본 협약의 목적 및 취지에 따라 상호협의하여 결정한다. 각 기관은 본 협약을 상호 간 신의와 성실의 원칙에 따라 이해하기로 하고 이 협약서에 서명한다. 2025년 월 일 000시(군) 『 』 사업 컨소시엄 000 과 대표기관 _____________________ ______________________